阿联酋境内
持短期签证中国公民
接种疫苗报名表
说明
1: 在阿联酋境内,持阿联酋短期签证(无阿联酋长期签证和ID),超过16周岁的中国公民,如有接种中国疫苗需求,请填写此表。
2: 对于持有阿联酋ID卡和长期签证的中国公民,请通过阿联酋针对本地居民的疫苗接种预约系统自行预约接种(无需缴纳费用),勿填写此表。
3: 中华人民共和国护照、旅行证或中华人民共和国香港特别行政区护照、中华人民共和国澳门特别行政区护照、台湾居民来往大陆通行证持有者,均可填写此表。
4: 此表只能填写一次,提交后无法修改。请认真填写。
* 必填
称呼/Title
*
-- 请选择/Please Select --
先生/Mr
女士/Ms
中文名
*
英文名(中文姓名拼音)
*
( 例如:王小明 英文名 Wang Xiaoming)
手机
*
(须填写阿联酋本地手机号,以免接受不到卫生局预约短信)
中国护照/旅行证号码(PASSPORT NO.)
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出生日期(请填写八位数字,格式如:19801201)
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中国居民身份证号码
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最近一次入境阿联酋的日期(年-月-日)
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常居酋长国
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---请选择---
阿布扎比
迪拜
沙迦
阿治曼
乌姆盖万
拉斯海马酋长国
富吉拉酋长国
居住地址(请用英文填写)
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截至目前,您通过此报名系统已经接种的疫苗剂次
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